1.- DERECHO DE ACCESO AL HISTORIAL CLÍNICO

Debemos en primer lugar definir qué entendemos por historia clínica; es el conjunto de documentos que contienen la información que se dispone obre el paciente, así como los datos, valoraciones, anotaciones, opiniones, cursos de acción, peticiones, actuaciones médicas y sus respectivos resultados, así como informaciones de cualquier índole que verse sobre la situación, evolución clínica y pronóstico de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

La historia clínica es un instrumento fundamental para garantizar en todo momento una asistencia sanitaria adecuada al paciente, sino que la propia Ley la reconoce como un derecho del paciente, afirmando que “todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”.

Cada centro sanitario debe archivar y custodiar las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea su soporte (papel, soporte audiovisual, informático o de cualquier otro tipo). Hay que garantizar su seguridad, su correcta conservación y la completa recuperación de la información.

El paciente, o quien le represente, tiene todo el derecho a acceder a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos y la información que figuran en ella.

Hay que tener en cuenta que este derecho no puede interferir en modo alguno con el derecho que puedan tener terceras personas respecto a la confidencialidad de los datos que constan en dicha historia, ni tampoco de los profesionales sanitarios relativo a sus anotaciones subjetivas de carácter personal que pudieran tener relevancia en el proceso del paciente.

Todo centro sanitario tiene la obligación de garantizar el derecho al acceso a la historia clínica de todo paciente, y que dicho derecho pueda ejercerlo bien directamente el paciente, o bien a través de un representante debidamente autorizado por éste.

2.- DERECHO A LA INTIMIDAD

Todo paciente tiene derecho a que en todo momento sea respetado el carácter confidencial de sus datos referentes a su salud, así como nadie tenga acceso a los mismos, sea quien sea, excepto si es menor de edad, en lo estipulado por la Ley, así como que tan sólo se pueda acceder a los mismos previa su autorización expresa. 

Este derecho va ineludiblemente acompañado de otro, el de la no discriminación por creencias religiosas, orientación sexual, edad, raza, país de origen, etc. 

Debe conocerse que este derecho tiene limitaciones, por ejemplo, cuando debe prevalecer la salud pública, como lo son los casos de determinadas enfermedades que son de obligatoria declaración, como las infectocontagiosas, y que deber ser puestas en conocimiento, por parte del médico o del equipo médico, del Sistema Nacional de Salud. O bien en casos en que el estado psicológico del paciente así lo exija, o bien la edad de dicho paciente, o bien haya una orden judicial que así lo exija.

Incluso en los casos en que el médico o el equipo médico deba revelar información o datos relativos a un paciente, deberá hacerlo observando las máximas garantías posibles de restricción y de discreción.

Los centros sanitarios vienen obligados a disponer de normar o procedimientos que garanticen este derecho. 

Asimismo, se debe garantizar el adecuado tratamiento informatizado de los datos y de la información relativa al paciente, observando en todo momento la discrecionalidad y el secreto de tales datos.

3.- DERECHO A LA INFORMACIÓN

Se debe tener en cuenta que el propietario de la información médica y sanitaria de un paciente, es el propio paciente. Como tal, es el titular del derecho a la información. Hay que tener en consideración que también pueden estar informadas del estado de salud del paciente todas aquellas personas que éste considere, y en la medida que el paciente decida. Deberá hacerlo de manera expresa.

Importante es la designación de representantes o depositarios del paciente en el sentido de nombrar a alguien, que no tiene por qué estar vinculado familiarmente ni por otro vínculo a él, excepto el recogido ante notario o en el documento de voluntades anticipadas, para que dicha persona, llegado el caso de no poder tomar decisiones por parte del paciente, o encontrarse imposibilitado o incapaz para ello, sea el interlocutor necesario y suficiente ante el equipo médico.

El paciente, llegados a este punto, tiene una serie de derecho, íntimamente ligados a éste:

  • La información debe ser suficiente, completa y veraz.
  • La información debe comunicarse, de manera oral o escrita, de manera comprensible para el paciente.
  • La información debe ser suficiente como para permitir al paciente tomar decisiones sobre su propia salud, y que pueda hacerlo en las mejores condiciones de conocimiento, veracidad y adecuación.
  • La información debe servir para actuar en plenitud de libre voluntad por parte del paciente.
  • En cada acto médico, sobre todo en los de carácter invasivo o quirúrgico, el paciente debe conocer, por parte de su médico o equipo médico, el por qué cada actuación, su naturaleza, lo que se espera obtener, sus riesgos inherentes, y las consecuencias derivadas.
  • El paciente tiene el derecho a conocer toda la información concerniente, excepto que expresamente el paciente manifieste no querer estar informado.
  • En situaciones de urgencia, de toma urgente de decisiones, de riesgo vital para su vida, o que puede perjudicarle, de una forma u otra, y siempre a juicio de su médico, el paciente puede no conocer toda la información concerniente.

Es el médico o equipo médico el que debe proporcionar la información al paciente, y el que debe velar por su veracidad y totalidad. En este sentido, deberá hacerlo de manera verbal o dejarlo por escrito, en el llamado Consentimiento Informado. Además, el médico debe dejar constancia de esta circunstancia en la historia clínica del paciente.

Si además del médico que atiende al paciente, y se responsabiliza de mismo, o bien del equipo médico que le atiende, en algún momento interviene otro u otros médicos, se debe garantizar, en todo momento, que se cumple en todo su ámbito, dicho derecho a la información del paciente por parte de todo ellos.  

Cuando un paciente abandona motu propio el hospital, para no seguir siendo sometido a tratamientos o estudios médicos, dicho paciente deberá firmar un documento de alta voluntaria. Es decir, que, si firma dicha alta, el paciente admite la pertinencia de la misma, por lo que no podrá en el futuro responsabilizar a un tercero por la misma. Si no la firma, no da su consentimiento a ser dado de alta del hospital, por lo que queda en libertad de responsabilizar de la misma a quien se la dio.

4.- DERECHO A QUE SE RESPETE SU PROPIA VOLUNTAD

Es importante señalar el hecho de que toda persona, mayor de edad, capaz y libre, en plena posesión de sus facultades mentales, puede dejar constancia en el llamado Documento de Voluntades Anticipadas, los cuidados de la salud y los tratamientos sanitarios que desea recibir o que no desea recibir, con el fin de asegurar que su voluntad se cumpla si llega un momento en el que no puede expresar personalmente sus deseos. Esto se hace a través del denominado “documento de instrucciones previas”, que ha de ser siempre por escrito.

El paciente, o futuro paciente, puede designar un representante, que puede ser familiar, pero no tiene por qué serlo, para que en el futuro sea su interlocutor ante el médico o el equipo médico del hospital o de cualquier centro sanitario, con el fin de asegurar el cumplimiento de su voluntad en momentos en que el propio paciente no puede hacer valer personalmente dicha voluntad. 

5.- DERECHO A DECIDIR SOBRE LA SALUD

Todo acto médico que afecte a la propia salud de un paciente, necesita su libre consentimiento, una vez que haya recibido la información necesaria para poder valorar las diferentes opciones existentes para su caso y poder tomar su decisión libremente. Es lo que habitualmente se conoce como “consentimiento informado”.

Dicho consentimiento informado poder ser revocado en cualquier momento por el paciente, siempre por escrito.

El consentimiento informado es un derecho del paciente, mediante el cual podrá decidir qué procedimientos médicos se le pueden practicar. Forma parte del deber ético de un médico asegurarse que los pacientes puedan hacer su toma de decisiones respecto a cuestiones y actividades que tendrán influencia sobre su salud, disponiendo de la información debida necesaria para poder hacerlo en las mejores condiciones posibles.

En la mayoría de las ocasiones, el consentimiento informado es verbal, pero debe constar en la historia clínica del paciente, debidamente registrado. Asimismo, en caso de intervenciones quirúrgicas, o bien procedimientos diagnósticos o terapéuticos conocidos como invasivos, o bien cualquier acto médico que pueda suponer realmente un serio riesgo para el paciente, el consentimiento informado debe hacerse por escrito.

El consentimiento informado no debe ser considerado un simple trámite, de carácter burocrático. Es un documento escrito o un acto médico cuya finalidad es exonerar al médico de ciertas responsabilidades.

El consentimiento informado debe considerarse como un medio o herramienta de comunicación entre médico y paciente, y que, como tal, debe caracterizar toda actuación médica.

La elaboración del consentimiento informado consta de varias fases en el proceso de información del médico al paciente. En primer lugar, para su elaboración, el médico deberá usar un lenguaje llano, sencillo, comprensible, evitando el argot médico, y asimismo deberá permitir en todo momento que el paciente aclare sus dudas y conocer en detalle, aspectos de su proceso que le permitan adoptar la mejor decisión para su salud, entre diferentes opciones existentes, exponiendo beneficios, riesgos, alternativas, resultados probables, complicaciones, etc. 

En segundo lugar, el médico deberá asegurarse, y así lo anotará en la historia clínica, que el paciente haya comprendido, sin género de duda, la información facilitada y su transcendencia para su toma de decisiones. 

En tercer lugar, el paciente deberá firmar el consentimiento informado, una vez haya conocido la información relativa a su procedimiento, y haya entendido los riesgos inherentes al mismo en su realización, así como las consecuencias derivadas

Si el paciente manifiesta su deseo de no ser informado acerca de su proceso, deberá respetarse su voluntad, y como tal, se hará constar dicha renuncia por escrito, y en la historia clínica.

Hay que tener en cuenta que la firma del consentimiento informado no exime, en ningún caso, al médico de sus responsabilidades, independientemente de que la intervención o procedimiento se hayan hecho correctamente.

Asimismo, si el médico no pone los medios adecuados para lograr dicho consentimiento informado, o bien prescinde del mismo, se hace responsable de los perjuicios y consecuencias que pueda sufrir el paciente.

6.- DERECHO A INTERPONER RECLAMACIONES

Cualquier paciente, si entiende que se ha actuado de manera negligente el médico o equipo médico que le atiende o le ha atendido, o bien se ha vulnerado alguno de sus derechos, o no se le ha atendido conforme a la “lex artis médica”, podrá interponer la correspondiente reclamación o denuncia ante la instancia que considere pertinente.

En el caso de reclamaciones, los hospitales y clínicas, públicas o privadas, deben disponer y poner a disposición de los pacientes o en las personas que éste delegue o le representen, las correspondientes Hojas de Reclamaciones, en línea con lo contemplado en la Ley 30/92 de 26 de noviembre del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Dichas reclamaciones deben realizarse siempre por escrito. Deberá contener la información suficiente para quedar identificado, de manera pertinente, el paciente y quien reclama, así como toda aquella información que permita que el tema a tratar, pueda gestionarse adecuadamente.

Hay que tener en cuenta que, a nivel público, la entidad que es responsable de todo esto es la propia Dirección o Gerencia del centro sanitario, o bien la Unidad o Sección o Departamento de Atención al Paciente. En los centros privados, es la Dirección General de Atención al Paciente.

Todo ello acorde a la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Fundamental que el paciente o quien le represente, obtenga una copia debidamente sellada de su reclamación interpuesta.

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